国内多地密集开展现场巡查 加强医保定点药店全方位监管成趋势

  近日，广州市医保局发布《市医保局对全市500家定点零售药店开展现场巡查》的通知，对在全市筛选后确定的500家定点零售药店进行现场巡查。

  近年来，国家医保局多次出台药店有关政策，包括定点药店纳入医保统筹报销、纳入门诊统筹管理等，进一步加深了零售药店与医保的联系。此次巡查定点药店，与今年以来从国家到地方加强定点药店监管的趋势一致。定点药店在民众日常医疗生活中分量加重，加强医保基金使用监管，是守护老百姓的“救命钱”和生命健康安全的重要举措。

  定点药店纳入医保统筹支付以来，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证等违规现象时有发生。截至目前，今年已有十余家药店因将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药等相关违法违反相关规定的行为被国家医保局列入典型案例并曝光。

  本次广州检查组将通过查阅台账、处方、抽查药品“进销存”等方式开展实地现场巡查，检查的重点包括：定点零售药店“进销存”管理和医保费用结算等基本制度台账建立情况；参保人身份核实、处方审核、档案管理等规范要求落实情况；是不是真的存在串换药品、空刷医保卡、为非定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等套取、骗取医保基金行为。

  除了加强针对药店等医保定点单位的监管，相关单位内个体的管理同样受到重视。10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构有关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，加强对定点零售药店提供使用医保基金结算的药师（含执业药师、中药师）的管理，违反医保结算相关规定的个体计分累积达到一定分值后，将被取消支付和医保费用结算资格。从单位到个人，多个角度的医保结算监督管理体系建立起来。

  针对医保基金与定点药店的监察手段同时升级，强调“信息赋能”。此次现场巡查选择的500家定点零售药店，是由第三方商保公司对全市6432家定点零售药店从2023年1月1日至7月30日期间医保数据、银联POS机交易数据、“进销存”数据来进行大数据分析，排查可疑数据和问题线索，结合日常举报投诉情况等确定的。

  此外，院内外医保智能监管系统逐渐成熟，有条件的地区除了对院内频繁购药、超量开药等异常行为展开监控的同时，也将探索院外定点零售药店的场景监控。在这些已有的医保反欺诈模型应用的强化下，针对药店的查处力度和效果也将升级。

  除了广州市外，全国多地如江西省赣州龙南市、广西壮族自治区钦州市等都进行了定点药店现场巡查，展开了医保定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作。事实上，加强定点药店违规措施监管，是为了确认和保证医保基金的安全运行。

  零售药店与医保关系逐渐加深。随着“双通道”及门诊统筹等政策落地，经过定点零售药店的医保基金体量进一步增大。再者，连锁药店体量一直上升。我国政策鼓励连锁药店发展，持续推动行业集中度提升，小型药店利润被进一步压缩而逐渐退出市场或转而药店。自2013年以来，连锁药店公司数整体呈上涨的趋势，截至2022年底，中国连锁药店公司数为6650家，连锁药店门店数量达到36万家。连锁药房在当下拥有庞大的市场需求与发展空间，甚至开始进驻短视频平台。“由于品牌在大力推动B2C业务的发展，因此我们现在也在考虑进驻短视频平台。”广州某知名药房负责人和记者说。在连锁药房蒸蒸日上之势下，对其监管势必更加严格。

  今年以来，相关主管部门始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为医疗保障第一个任务，持续开展专项整治，重点针对利用虚假证明材料、虚构医药服务项目或虚计项目次数，串换药品耗材、诊疗项目或服务设施等各种违规违法使用医保基金的行为给予监管关注。

  本次广州市医保局行动举措与今年国家医保飞检时间重合。今年8月起，四部门联合组织并且开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。今年的国家医保基金飞行检查也将定点零售药店首次纳入检查对象，飞行检查对于定点零售药店的检查包括“伪造、变造医保药品‘进、销、存’票据和账目，伪造处方和参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。”医改界传媒总编辑、北京三医智酷医院管理发展研究院院长魏子柠表示，定点药店一直以来都是飞检的重点领域，也是容易滋生腐败的地方。而本次医保飞检，也可看做酝酿已久的医药反腐的一部分。“反腐行动对医药行业的影响必将是根深蒂固的。” 一位药企相关负责这个的人说。斩断腐败链条之后，医药行业会迎来洗牌期，之后将进入更健康的行业生态。湘财证券分析师认为，本轮反腐力度或超以往，药店医保基金监管与两票制、集采等制度形成协同效应，逐步推动医改继续深入，同时，更有助于医药行业发展环境的进一步净化。

  国家医保局副局长颜清辉介绍，目前，医保基金监管工作面临的形势依然复杂严峻，定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但骗保手段更趋隐蔽、专业，监管难度不断加大。医保监管力量不足，监督执法体系不健全，各方监管责任还要进一步落实。

  全国纳入医保监管的机构超过95万家，日均结算量约为1800万人次。面对如此多监管对象和医保基金使用，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。魏子柠表示，国家对医保基金的监管、对医药领域的反腐已经走向制度化、规范化和常态化。“对医保基金的飞检已经持续了5年，监管只有走向规范化、制度化和常态化，才能真正起到震慑作用。”

  除了飞行检查常态化外，国家医保局也将推动专项整治和日常监管常态化，三者有机结合、相辅相成。近年来，国家医保局将在监管方面着重发力，开展大数据监管试点，医保局此前发布的通知中也明确我国将全面建立医保智能监控制度。医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，能轻松实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。

  医保基金是维护社会平稳运行、群众生命健康的“护身符”。医药行业资深研究员张旭提到：“一味扩大药房规模的做法不一定明智，会造成资产负债结构失衡的风险，同时门店数量增多也变相增加了企业管理的难度。还是要先重视质量，再考虑规模，才是企业的长久发展之道。”在连锁药店行业发展的同时，企业更应规范自身操守，合规合法经营，才能走得更远。