江门市医疗保障局

  为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依照国家和省工作部署要求，现就逐步加强我市医疗保障基金监管，持续保持打击欺诈骗保行为高压态势，切实维护医保基金安全，推进我市医保诚信建设通知如下：

  习高度重视医保基金使用安全，多次对基金监管工作作出重要批示，总理等党和国家领导同志也多次作出要求。中央深改委先后审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，为基金监管工作改革和发展指明了方向。2021年国务院出台了医保领域首部行政法规，即《医疗保障基金使用监督管理条例》，为医保基金监管奠定了坚实的法治基础。

  医保基金是参保人员的“保命钱”“救命钱”，关系到人民群众的切身利益，关系到每一位参保人员的生命安全和身体健康。全市各级医保部门、医保经办机构、定点医药机构要统一思想认识，自觉落实基金监管、使用主体责任，提高政治站位，自觉筑牢安全底线，守护基金安全，深刻认识到这项工作的重要性和紧迫性，要端正行业风气，净化行业生态，逐步的提升人民群众获得感，促进医疗保障事业持续发展。

  自国家、省、市成立医保局以来，连续四年开展多次专项整治行动，累计检查定点医药机构240万家次，处理115万家次，追回医保资金583亿元。虽然取得了一定成效，但基金监管总体形势依然严峻。随着打击欺诈骗保的力度持续加大，医保骗保行为由前台转入到了幕后，手段更加隐蔽，造假更加专业，作案手法不断迭代翻新，查处难度加大；新冠疫情防控常态化、门诊统筹逐步推开，给基金监管带来了新的压力；支付方式改革持续深化、医保谈判药品“双通道”政策落地、“互联网+医保”持续不断的发展，对基金监管提出新要求；参保人员流动性增加、异地就医迅速增加，对基金监管产生新挑战。各县（市、区）医保部门要清醒的认识到当下的严峻形势，加大检查力度，充分的利用第三方的效用，开展多种形式的监督检查。一是开展飞行检查。逐渐增强飞行检查的示范效应和震慑作用。二是推进日常监管全覆盖。综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查，实现经办、定点医药机构、参保人监管全覆盖。

  监委特别是驻国家卫生健康委纪检监察组高度关注基金监管工作，主动问诊把脉，对症开方，提出了整改要求。为此，省、市纪委领导也提出了具体实际的要求。公安部门牵头组建打击欺诈骗保工作专班，统筹大案要案协调侦破；卫健部门牵头纠正医药购销领域不正之风和打击医疗乱象，狠抓医疗机构违法违规问题；市场监督管理部门牵头纠正和打击药耗购销领域违法违反相关规定的行为；医保部门牵头专项行动，与公安、卫健、市场监督管理部门建立数据共享、案件通报、联合督查、定期会商等工作机制，同时指导各县（市、区）开展工作。各县（市、区）医保局（分局）要强化上下协调、内部协调联动，充分的发挥国家层面“指挥棒”的引领作用，一是层层压实责任，察觉缺陷紧盯不放，一查到底。加强考核激励、督查督导，实现上下联动，同向发力。坚持“一把手”亲自抓，统筹用好医保行政监管、经办稽核等手段，强化协议管理、费用监控基金拨付、待遇审核、监督检查等所有的环节责任落实，充分的利用举报线索，举一反三，提升监管实效。二是压实两定机构基金使用主体责任。加强对两定机构的政策培训和引导，推动建立健全内部管理体系，规范和完善医保基金的使用管理制度、措施。三是整合资源、优化流程，把有限人力拧成一股绳，实现攥指成拳，集中发力。

  医保基金使用监管工作，涉及到多部门联动，各级医保部门要加强与纪检监察、公安、卫生健康、财政、市场监管、审计等部门协调配合，相向而行，同频共振。面对时间紧、任务重、要求高、难度大等重重困难；面对利益主体多、社会关注度高、容易引发舆情等重重压力；面对机构、人员、经费不足等重重挑战，我们要发扬敢于担当、较真碰硬的斗争精神，发扬滚石上山、爬坡过坎的进取精神，坚决查处一批大案要案，坚决曝光一批典型案例，取得一个又一个打击欺诈骗保成果。

  通过信息技术应用实现基金监管智能化，用好用活大数据筛查出来的可疑线索，力争“打早打小”。聚焦超越底线的重大案件，比如篡改肿瘤患者基因检测结果、医保卡违规兑付现金以及医保药品二次销售等欺诈骗保行为，落实“两高”关于非法收购、销售医保药品的司法解释，严厉打击医保领域危害药品安全行为；聚焦血液透析、串换药品、高值医用耗材等欺诈骗保高发领域，特别是骨科高值医用耗材，从近期查处的一些案件来看，范围广泛，性质恶劣，触目惊心，公立医院甚至一些三甲医院和民营医疗机构都有涉及，要依法严厉打击；聚焦基层定点医疗机构、社会办定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构等重点对象。对规模排名靠前、医保基金使用量大的定点医疗机构，也要予以着重关注。要通过规定动作加自选动作，结合本地实际，明确重点监管方向，集中优势力量，紧抓典型案件，办一件成一件，形成震慑和影响。

  为深化“放管服”改革，逐步加强医药行业自律意识和行业管理，创新监督管理方式，依托信息公示，提升风险防控能力，加强事中事后监管，努力推动形成责任主体自治、行业自律、社会监督、政府监管的社会共治格局。全市各级医保部门、医保经办机构要恪尽职守，组织做好定点医药机构信用承诺学习和签订工作（信用承诺指引见附件6）。各县（市、区）医保局（分局）要及时通过线上联络工具通知辖区内定点医药机构及时下载、签署和张贴承诺书。将定点医药机构是否签署、张贴承诺书，作为巡查检查的重要事项。对发现未及时签署和张贴承诺书的单位，要及时监督整改到位。

  一是利用全国2022年“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动契机，充分的利用当地电视、报刊及新媒体积极开展打击欺诈骗保政策宣传,集中宣传我市“宣传贯彻条例，加强基金监管”诚信医保和贯彻落实关于快速推进社会信用体系建设工作，同步推进医疗保障信用体系建设，营造“诚信医保，人人有责”的氛围。二是主动通报工作进展。三是积极曝光典型案例。四是大力落实举报投诉奖励制度。

  为深入学习贯彻习关于医保基金监管的重要指示批示精神，落实好党中央、国务院和省市领导的决策部署，以专项整治行动为抓手，把打击欺诈骗保工作不断引向深入。有关要求如下：

  （一）建立和健全工作机制。各县（市、区）医保部门要结合实际监管需要，坚持问题导向，堵塞漏洞，建立完整和完善联席会议、情况通报、案件管理和定期报告等制度，建立预防机制和防控措施，不断把网眼织得更牢更密。完善信息共享、挂牌督办、行刑衔接和行纪衔接，健全长效监管机制。

  （二）制定专项督查工作方案。各县（市、区）要参照市医保局制定的工作方案。坚持对全市所有定点医药机构实现日常检查、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，形成常态化。结合省、市重点工作，结合2021年省级交叉检查后续处理工作和本地实际，制定本辖区内可行的工作方案。

  （三）加强医保基金监管能力提升。按照属地管理原则，定期开展基金监管人员培训，将医保监管人员业务培训单列到单位年度培训计划中，采取形式多样的培训，市局坚持每周举办线上医保大讲坛，积极探索建立健全基金监管执法体系，做好资金保障，为高效监管配备必需的人员力量和设备设施。打造规范化、专业化、清正廉洁的医保基金监管队伍。

  根据《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（粤医保函〔2022〕29号）的要求，为进一步强化基金监管，规范医疗服务行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，现结合我市工作实际，制定本工作方案。

  通过坚持把维护医保基金安全作为全市医保工作第一个任务来抓，持续加强医保基金监管能力建设。

  通过坚持以医保基金监管制度体系改革为主线，抓紧抓实抓好医保基金监管工作。

  通过坚持继续深入学习贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），掀起新一轮《条例》贯宣高潮。

  通过坚持监督检查全覆盖，聚焦定点医疗（医养）机构违法违规使用医保基金行为，不断拓展专项整治行动的广度和深度。杜绝此类问题在我市发生。

  随着打击欺诈骗保的力度持续加大，医保骗保行为由前台转入到了幕后，手段更加隐蔽，基金监管的难度慢慢的变大。为了逐步加强我市医疗保障基金监管，持续保持打击欺诈骗保行为高压态势，切实维护医保基金安全，2022年医保基金监管工作将根据年度重点工作，结合当下实际，按计划分布实施，具体如下：

  1.开展飞行检查。3月、4月，充分的利用第三方的效用，开展多种形式监督检查。重点开展飞行检查，逐渐增强飞行检查的示范效应和震慑作用。

  2.集中宣传。4月初，以全国2022年“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动契机，充分的利用当地电视、报刊及新媒体积极开展打击欺诈骗保政策宣传,深入解读和系统宣传基金监管有关规定法律法规和政策规定。通过高清海报、一图看懂、图文稿件、定制专题等形式全方位、多角度、多层次开展宣传活动，强化参保群众的维权意识和法治观念，按照依法依规、实事求是、公开公平公正、应曝尽曝的原则，加大对欺诈骗保典型案例的曝光力度。同步推进医疗保障信用体系建设，营造“诚信医保，人人有责”的良好氛围。

  3.全覆盖检查。5月至9月，综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查，实现经办、定点医药机构、参保人监管全覆盖。

  其中5月份由各县（市、区）医保部门采取交叉检查的形式对相应地区的定点医疗机构进行抽查，各县（市、区）医保部门可以邀请卫健、公安、市场监管、社保等部门（机构）组成联合检查组，也可以同时邀请纪检监察部门或者新闻媒体参与检查，具体检查时间由联合检查组商被检查的县（市、区）自行确定。

  市医保局统筹指导第三方开展全覆盖检查协助服务，其中6-7月份市医保局按照计划开展上半年双随机抽查，8-9月份根据全覆盖检查的情况不定期开展飞行检查。各县（市、区）医保部门要主动联系第三方，根据第三方发现的违法违规线索严格按照医保基金监管有关规定严肃处理。

  各县（市、区）属地定点医疗机构，在医保、卫健、市场监管、社保等部门（机构）的指导下，对标医保基金监管各项检查当中发现的违法违规问题，举一反三，重点对医疗服务价格、药品使用、医疗检查、“进销存”管理等方面开展自查自纠，对发现的问题采取有效措施及时整改，形成自查自纠报告报送属地医保部门。各县（市、区）医保局（分局）要严格督促属地定点医疗机构通过自查自纠将违法侵占的医保基金及时退回，要将退回金额的多少和及时性作为年底考评的一项重要依据。

  对2022年度医保基金监管专项整治行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，关注全覆盖等各项检查的数据和信息，确保完成任务。根据违法违规行为的轻重区别对待依法处理，其中对违反医保协议约定的，由经办机构按协议约定进行处理；对违反医保法规有关规定的，严格按照相应的规定作出行政处罚；对超出医保基金监管职能范围的，依法移交具有管理权限的部门进行处理；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送卫健部门、公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把检查期间形成的有效措施制度化、常态化，确保医保基金使用安全、高效。

  （一）压实监管责任。要深入学习贯彻习关于加强医保基金监管的重要论述和重要指示批示精神，认真落实党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府相关决策部署，始终将维护医保基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，勇于担当维护基金安全的政治责任，切实把医保基金监管工作摆到突出位置，坚持“一把手”负总责，压紧压实基层医保部门基金监管主体责任，扎实有序开展各项工作，坚决守护好人民群众的“救命钱”，织牢织密医保基金“安全网”。全市医保部门要各负其责、严管严控、依法履职。

  （二）加强考核监督。全市医保部门要进一步贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（〔2020〕20号）要求，加快建设完善医保基金监管制度体系和执法体系，加快推动当地政府建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。

  （三）强化公开曝光。全市医保部门要严格落实要情报告制度，及时主动上报要情，依托新闻媒体和官方网站、微信公众号等渠道，加大案件曝光力度，持续强化对医保违法违规行为的震慑效应。

  （一）压实领导责任。定点医疗机构主要负责人负责医保工作，严格按照有关规定配备专（兼）职医保管理人员。要成立由主要负责人为组长，分管负责人为副组长，及相关人员组成的医保管理工作领导小组，强化院内医保管理领导责任。

  （二）压实岗位责任。建立院内医保管理联动机制。100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。确保医保管理工作沉到底，政策执行落到位，规范服务做到实。

  （一）进一步加大自查自纠力度。各定点医疗机构建立自查自纠长效机制。要建立机构内部病历评审机制、价格检查核查机制，重点查处纠正超医保支付政策范围、无指征住院诊疗、高套病种、对临床药物试验项目纳入医保重复报销等行为；自觉梳理诊疗过程中存在的盲区和违法违规风险点，对发现的问题确保立行立改、即查即改。

  （二）进一步规范入院收治管理。各定点医疗机构应严格把握入、出院标准，明确院内专科收治范围，制定院内违规收治患者处罚规定。各定点医疗机构坚决杜绝“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐、免收或降低医保个人自付比例”等方式诱导住院，不得采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段虚假住院。

  （三）进一步强化执业行为规范管理。各定点医疗机构应严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，加强医务人员执业管理，严格依法执业。各定点医疗机构要贯彻落实各项诊疗规范和操作规程，严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范要求，规范临床检查、诊断、治疗、药物使用和植（介）入类医疗器械行为，优先使用医保目录内和国家集中招采药品，优先使用国家集中采购植（介）入类医疗器械。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，严格落实有关核心制度，确保能根据患者病情做到合理诊疗、合理检查、合理用药，不得过度检查、过度治疗、小病大治。对违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等严重违规行为，依法依规纳入医疗机构不良行为记分和信用体系管理，并向社会公布。

  （四）进一步落实价格政策和管理制度。各定点医疗机构要严格执行国家及省、市制定的价格政策，规范医疗服务价格项目和内容，加强对收费工作相关人员的教育和培训，建立健全内部控制制度，严禁自立项目、分解项目、重复计费、提高标准等乱收费行为。

  （五）进一步加强定点医院从业人员培训。各定点医疗机构要多渠道、多形式的对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范及医保相关政策的培训，进一步提高从业人员的法律意识和业务水平，进一步规范医疗执业行为，推进医疗机构健康高质量发展。

  个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  定点零售药店为参保人员提供服务时，应当认真核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的，应按要求出示本人和被代购人身份证。定点零售药店不得违规留存、收集参保人员医保卡（本要求所称“医保卡”，是社会保障卡、医保电子凭证等各种医保结算凭证的统称）。参保人或购药人不在现场的，定点零售药店工作人员不得代为刷卡。定点零售药店应当提供医保购药清单，由参保人员或代购人签字确认后保存2年备查。

  定点零售药店应当凭定点医疗机构医师开具的处方或电子外配处方销售处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品，处方应妥善保存2年。处方使用人与参保人员身份不一致的，定点零售药店不得使用医保卡结算费用。

  定点零售药店应建立与医疗保障政策对应的财务制度，依法依规记账，妥善装订保管账册和凭证，以备核查。定点零售药店应建立“进、销、存”管理制度，进行信息化管理，真实记录“进、销、存”情况。电子盘存表按照规定的时间发送至医疗保障部门指定邮箱。盘存表内容包含但不限于商品品种、规格、批次批号、“进、销、存”数量、价格等基本信息。定点零售药店应对盘存表的真实性负责。

  定点零售药店要按照公平、合理、诚信、质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。鼓励定点零售药店在广东省医保局规定的药品（医用耗材）集中采购与综合监管平台采购药品。定点零售药店应执行价格公示制度，规范填写标价签。

  定点零售药店应至少有2名熟悉医疗保障法律和法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

  定点零售药店应配备至少1名取得执业药师资格证书或者具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。

  定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。定点零售药店注销、吊销经营许可证或营业执照以及经营许可证或营业执照失效的应立即书面告知。发生以下情形之一的，定点零售药店不得使用医保卡结算费用，不得向医保经办机构申请拨付医保费用：

  严格遵守国家、省、市医疗保障相关法律和法规，维护广大参保人员合法权益维护医保基金安全，本单位郑重承诺：

  一、根据参保患者病情，按照基本医疗保险服务项目，以及卫生主管部门相关规定，规范诊疗行为、合理用药，并遵守基本医疗保险有关价格管理和支付标准的规定，如实为患者提供医疗费用结算单据；

  十、不采用为参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗，分解住院、挂床住院、叠床住院或者无指征住院等方式，提供医疗服务；

  十二、严格按照《医疗机构执业许可证》准许范围、协议服务范围或执业地址开展医疗保险服务；

  如经查实有欺诈骗保，违规使用医保基金等行为，本单位愿接受相关部门作出的处理处罚决定，承担相应的法律责任。本单位将不断完善内部管理制度，为参保人员提供优质的医疗服务，做知法守法的医保服务机构，坚决维护医保基金安全，欢迎社会各界的监督。

  严格遵守国家、省、市医疗保障相关法律和法规，维护广大参保人员合法权益，维护医保基金安全，本单位郑重承诺：

  一、不盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买未获相关批号的保健食品、化妆品、生活用品；

  七、不自行增设、延伸医保管理信息系统服务网点或私自篡改、侵害医保管理信息系统信息；

  如经查实有欺诈骗保，违规使用医保基金等行为，本单位愿接受有关部门作出的处理处罚决定，承担对应的法律责任。本单位将逐渐完备内部管理制度，为参保人员提供优质的购药服务，做知法守法的医保服务机构，坚决维护医保基金安全，欢迎社会各界的监督。

  江门市医疗保障局网站-江门市人民政府门户网站 ）下载《维护医保基金安全承诺书》（附件4、5）并进行打印（承诺书请在文末下载），由单位法定代表人或主要负责人签字，加盖本单位公章。2022年5月31日前，各定点医药机构请将签署的承诺书原件，按照A4规格交给所在县（市、区）医保局（分局）备案，并在本单位醒目位置张贴（规格统一为60cm*80cm），以便接受社会监督。